Cada vez mais encontramos crianças que usam medicamentos para controlar e eliminar seus sintomas emocionais e comportamentais.

Na minha prática clínica em uma instituição pública de referência no tratamento de crianças e adolescentes e no meu consultório particular, tenho me deparado com um número crescente de crianças que são medicadas a partir de diagnósticos mal feitos, baseados numa observação clínica extremamente superficial. Estes crianças quando encontram um espaço de escuta mais aprofundado, que trabalha suas questões subjetivas e que leva em consideração a dinâmica familiar, tendem a apresentar melhoras clínicas sem precisar de medicação.

Quando fazemos um diagnóstico clínico na infância precisamos levar em consideração alguns aspectos que ultrapassam a observação da fenomenologia.

A presença de um determinado sintoma pode ser indicativa de uma patologia, mas ela não é suficiente para estabelecer um diagnóstico, já que os sintomas infantis têm a particularidade de serem muito plásticos e transitórios, além de estarem ligados a questões subjetivas que se relacionam quase sempre à dinâmica familiar. Um mesmo sintoma pode surgir num desenvolvimento normal ou num quadro clínico.

A teoria psicanalítica oferece uma concepção de sintoma que ultrapassa o plano comportamental na medida em que lê o sintoma como uma espécie de linguagem cifrada que dá acesso aos conflitos inconscientes da criança, do casal e da família.

Vou dar aqui um pequeno fragmento clínico que ilustra a função inconsciente de um sintoma numa criança.

Trata-se de uma menina de 6 anos diagnosticada como hiperativa por não conseguir parar quieta e não se concentrar em tarefas simples como assistir televisão. Inicialmente, atendo esta menina junto com a mãe e observo que ela fica extremamente agitada, sendo incapaz de permanecer sentada.

Nas observações clínicas sem a presença da mãe observo, surpreendentemente, que a criança consegue permanecer sentada e tranqüila após uma pequena colocação de limites. Decido então, chamar novamente a mãe para que possa me falar um pouco de sua história.

Durante o relato de sua vida, chama a atenção o episódio que conta ter sido abusada sexualmente na infância e a justificativa que dá para que tal violência tenha ocorrido: “É que eu sempre fui muito quietinha e por isso ele mexeu comigo”.

A partir daí fica explicitado a fantasia materna: “ser quietinha é perigoso, quem é quieto é abusado sexualmente”. Após alguns meses em que pode ser trabalhado o sofrimento da mãe e sua fantasia, a criança foi se tranqüilizando e os sintomas de hiperatividade desapareceram: ela não precisou ficar mais angustiada com a angústia de sua mãe.

Este é um relato extremamente sucinto (o trabalho é mais amplo), mas que nos ajuda a pensar na complexidade das manifestações clínicas da infância.

Não me oponho radicalmente à medicalização de uma criança. No entanto, saliento a importância de sermos mais críticos a este fenômeno social que tem sido banalizado, como se o uso de remédios fosse inócuo. Além dos efeitos colaterais, muitas vezes sérios, a medicação pode encobrir um sintoma, impedindo um questionamento dos pais e da própria criança a respeito das questões emocionais que sustentam tal comportamento. Se estas questões não forem trabalhadas outros sintomas podem surgir no lugar do antigo.

Impedir algumas manifestações comportamentais e entendê-las como um sintoma que deve ser medicalizado pode impossibilitar um trabalho necessário à criança de elaboração de suas questões. Muitas vezes, a tarefa do clínico é a de autorizar este trabalho psíquico e não de calá-lo.

Neste artigo Freud analisa o desenvolvimento psicológico das mulheres.

Ele enfatiza a obscuridade que envolve a vida sexual das mulheres, dizendo da dificuldade em responder à pergunta “O que quer uma mulher?”. Grande parte de seus textos como os Três Ensaios, a Teoria sexual infantil, foram baseados no estudo de crianças do sexo masculino.

Afirma que não há um paralelo, uma simetria entre os dois sexos. Ele encontra uma diferença no que diz respeito a uma distinção no menino e na menina com relação ao complexo de castração e de Édipo e no estabelecimento do superego.

Antes de a menina entrar no Édipo ela precisa passar por uma dupla mudança que envolve uma modificação em seu órgão sexual principal e em seu objeto sexual.

Ao observar que em ambos os sexos a mãe é o objeto de amor original, Freud se pergunta a respeito do processo que faria com que a menina abandonasse a mãe para tomar o pai como objeto de amor. “Nas meninas, o complexo de Édipo levanta um problema a mais que nos meninos” (p.280).

A percepção da diferença anatômica provoca reações diferentes em cada sexo. O menino, primeiramente, rejeita esta percepção e mais tarde, a vê como uma ameaça real de castração, que levará a um horror ou a um desprezo frente ao sexo feminino.

No caso da menina, a percepção da diferença assume um caminho diferente. Ela percebe uma castração já efetuada, observa que não tem o órgão masculino, mas quer tê-lo (caem vítimas da inveja do pênis).

Freud relata a formação de um complexo de masculinidade das mulheres que pode afetar o desenvolvimento da feminilidade (pode ir de uma persistência até a vida adulta do desejo de ter um pênis até uma rejeição psicótica da diferença anatômica, em que a mulher acredita que possui o órgão).

Freud descreve algumas conseqüências psíquicas da inveja do pênis. Em primeiro lugar cita o sentimento de inferioridade (desprezo com relação ao sexo feminino), em seguida fala do sentimento de ciúmes das mulheres (deslocamento de parte da inveja do pênis) e do afrouxamento da relação afetuosa da menina com sua mãe, em que a mãe é vista como responsável pela falta do pênis. A última conseqüência e segundo ele, a mais importante, seria o abandono da sexualidade clitoridiana, fundamental para o desenvolvimento da feminilidade (se afasta da masculinidade e da masturbação).

A menina abandona seu desejo de ter um pênis, sua libido desloca para o desejo de ter um filho do pai (equação pênis-criança), o que faz com que tome seu pai como objeto de amor e sua mãe como objeto de ciúmes. “Malogrando-se mais tarde e tendo de ser abandonada, a ligação da menina a seu pai pode ceder lugar a uma identificação com ele, e pode ser que assim a menina retorne a seu complexo de masculinidade e, talvez,permaneça fixada nele” (p.285).

Freud observa então, que, na menina, o complexo de Édipo é uma formação sexual secundária, já que há uma importância da ligação pré-edipiana da menina à sua mãe. Enquanto que nos meninos o Complexo de Édipo se dissolve a partir do complexo de castração, nas meninas, o complexo de castração precede e introduz o complexo de Édipo.

Nos meninos, portanto, o complexo de Édipo deixa de existir e o superego torna-se seu herdeiro. O mesmo não ocorre no caso das meninas, em que falta um motivo para a dissolução do Édipo. Freud afirma que no sexo feminino ele pode persistir com força na vida das mulheres normais e o superego não se torna tão independente da vida emocional como nos homens.

Freud finaliza seu texto afirmando a existência de uma disposição bissexual em ambos os sexos, de forma que a “masculinidade e a feminilidade puras permanecem sendo construções teóricas de conteúdo incerto” (p.286).

Freud, S.(1925) Recalque. In: Obras psicológicas completas: Edição Standard Brasileira. Vol. XIX. Rio de Janeiro: Imago, 1996.

Na clínica o analista é constantemente colocado diante desta questão: tem remédio? O que fazer diante daquilo que não tem remédio?

O discurso médico foi socialmente incorporado como portador de uma verdade que coloca o ser humano e seu sofrimento como submetidos às leis da fisiologia e da biologia. Assim, percebe-se que as pessoas têm buscado, cada vez mais, soluções médicas para o que é do humano, que são as sensações, os pensamentos, as fantasias e o sofrimento. Desse modo, para a tristeza receita-se anti-depressivos, para as fobias os ansiolíticos.. Já a angústia passou a ser classificada como doença, “patologizando-se” o que é essencial ao humano, que é lidar com o que o inevitável das experiências, que demanda intenso trabalho pessoal. Quantas vezes escutamos: “perdi minha mãe e agora estou tomando anti-depressivos” em alusão ao luto das perdas que são vividas e que trazem sofrimento.

Nesse panorama, a psicoterapia passou a ser vista como mais uma especialidade: dos “problemas” emocionais. Os encaminhamentos chegam com o pedido: especialista em hiperatividade, depressão, ansiedade. Porém, a análise não pode ser exercida, nem deve ser considerada como uma (pois é exatamente como “especialidade”que ela não pode ser). A especialidade, porta um olhar que pode avaliar e julgar o que é normal e patológico. A psicanálise não trabalha neste campo.

Entretanto, é comum a quem sofre, querer se livrar rapidamente do mal-estar que o aflige. O sofrimento coloca o sujeito diante de sua condição de desamparo, ou seja, fica diante da exigência de lidar com situações que lhe são inesperadas e que, muitas vezes, podem ser “traumáticas” como morte, separação, perda de emprego. Perante estas situações, o sujeito quer ser avaliado e pergunta: “o que eu devo fazer para aliviar esta dor?”

Não cabe a psicanálise ordenar a conduta das pessoas, pois a autoridade destas é imprescindível e, assim, cada sujeito irá dizer o que o incomoda. Desse modo, a dor e o sofrimento são vividos na esfera subjetiva e biográfica. O que isso quer dizer? Para definir um estado subjetivo, é preciso que cada um fale sobre o que é significativo em sua história de vida. Esta diversidade do significado das experiências não é patologia. A reação que cada um pode ter diante dos acontecimentos é particular e, portanto, não há remédio que sirva tanto para um como para outro.

O termo saúde mental é um termo que designa um conjunto de práticas assistenciais surgidas num determinado momento da história. Inúmeras denúncias abriam os olhos da população e dos governos que antes silenciavam diante dos maus tratos aos quais os pacientes psiquiátricos eram submetidos. Verdadeiros depósitos de humanos, os hospitais psiquiátricos privavam os doentes de qualquer acesso à vida social. Não havia sequer oportunidade para que os pacientes pudessem dar voz ao seu sofrimento e a sua condição existencial. O tratamento despendido aos pacientes se resumia a suprimir os sintomas mais evidentes, silenciando assim a tentativa de significar aquilo que os pacientes viviam e gerando assim um estado de cronificação e amortecimento da condição daqueles que estavam acometidos por um sofrimento psíquico.

A partir da metade da década de setenta surge o MTSM (Movimento dos trabalhadores de Saúde Mental). Esta entidade se dedicou a ocupar espaço na mídia quando levava ao publico a condição de descaso dos pacientes internados em grandes hospitais. Pouco tempo depois surge o primeiro congresso nacional dos trabalhadores de saúde mental onde as criticas ao modelo assistencial forma consolidadas e reveladas. A proposta era a de romper com o paradigma dos grandes manicômios.

Como solução para o modelo asilar manicomial surgiam as propostas de tratamento extra-hospitalar que visava reinserir os pacientes ao convívio familiar e social. Um projeto de lei realizado pelo deputado Paulo Delgado declarava a urgência do Estado em se posicionar ativamente diante dos abusos que o modelo anterior imputava aos pacientes. Em 1987 surge o primeiro CAPS (Centro de Atenção Psicossocial), instituição central na instauração de novas políticas de saúde mental.

Este movimento trouxe inúmeras contribuições aos usuários de saúde mental e aos trabalhadores deste campo que identificados à população que atendiam também sofriam enormes prejuízo em seu cotidiano de trabalho.

Vale ressaltar que o movimento de reforma psiquiátrica encontrava respaldo nas inúmeras experiências realizadas na Europa. Enfim, se antes a loucura precisava ser silenciada, ela agora encontrava interlocutores que tentavam traduzir o seu enigma. Muito antes disso, Freud em 1924 já anunciava que o delírio era uma tentativa de cura e que por isso ele não deveria ser abolido. Era preciso escutar.

Se por um lado os avanços da reforma psiquiátrica trouxeram a possibilidade de oferecer um espaço mais adequado às manifestações psicopatológicas, por outro este ofício coloca inúmeras questões aos profissionais, questões estas que são cruciais na medida em que não há um saber único e exclusivo diante do enigma que é o humano e das complexas e particulares condições em que os humanos sofrem.

A OMS (Organização Mundial de Saúde) considera que a saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social. Evidencia-se assim uma tensão entre o campo da política e o campo da clínica, tensão que se presentifica no cotidiano da assistência na saúde mental. O campo da política coloca um ideal a ser alcançado: saúde e bem estar total.

Em Junho deste ano escutei uma senhora que vivia em condições muito precárias. Ela se encontrava em angustia, pois havia sido convocada a depor já que seu filho adolescente não estava freqüentando a escola. Este rapaz era quem conseguia trazer algum sustento a esta família e pretendia voltar aos estudos assim que a situação familiar se regularizasse. Esta situação revela que há uma forçagem em fazer existir uma situação familiar ideal que não existe na nossa realidade - o que só faz mostrar que a necessidade de se levar em conta a particularidade de cada situação é tarefa constante de quem se encontra com um ser humano, que nunca é generalizável.

A clínica psicanalítica não é descritiva, nem fenomenológica como a clínica da Psiquiatria clássica. É uma clínica estrutural, não é historicista, estabelece o diagnóstico na transferência, já que é nela que a estrutura do paciente se revela e o analista é incluído. É a partir do lugar em que é colocado pela fala do paciente, portanto, que o analista pode fazer um diagnóstico.

A estruturação do sujeito sempre é uma operação de defesa frente à Demanda imaginária do Outro, na tentativa de se diferenciar do real do corpo (a carne), não se perdendo como objeto do gozo do Outro.

Diante da Demanda imaginária do Outro, o sujeito constrói uma metáfora sobre ela, dando uma significação subjetiva, um saber. Esta operação é a mesma para qualquer sujeito, mas o que diferencia as estruturas (neurose, psicose, perversão) é o estatuto deste saber.

O saber, na neurose, passa pela hipótese de um sujeito suposto (“ao menos um” que saiba lidar com a demanda do Outro, delegado à função paterna). O saber passa por um ponto de “capiton” que é sempre uma referência ao pai, uma filiação, que amarra a rede significante.

Na neurose há uma divisão entre o saber inconsciente e o “eu”, ou seja, de um lado há uma dívida com o pai e do outro o delírio da autonomia, efeito da repressão da dívida (delírio da não filiação: “Eu posso escolher o que quiser”).

O perverso, como o neurótico, também faz um saber referenciado ao pai, com a diferença de que ocupa o lugar da Lei, ele mesmo é o pai.

Já na psicose, esta divisão não é mantida, não há referência a um sujeito suposto saber. Não há amarração de um ponto que centralize o saber, organizando todas as outras significações. O discurso não se autoriza a partir de uma transmissão, não se estabelece uma filiação. Nesse sentido, Calligaris (1989), nomeia o psicótico como sujeito errante, que faz um percurso infinito sem um destino idealizado.

Como o psicótico não faz a suposição de saber num Outro, é preciso que ele sustente, por si mesmo, este saber, que se faz de forma total, idealmente completa, um saber infinito. Nesse sentido, Lacan fala de uma hipertrofia egóica do psicótico, já que o saber é sustentado com a certeza egóica.

O autor, ao falar da diferença do saber neurótico para o psicótico, afirma que é próprio do neurótico a paixão da ignorância (possibilidade de descanso, pois há um que sabe). Enquanto que para o psicótico haveria uma paixão do saber (rede de um saber total, impossibilidade de descanso).

Lacan utiliza o conceito de forclusão do Nome-do-Pai para se referir ao mecanismo de defesa característico das psicoses. Calligaris (1989) ressalta que, frente a um psicótico fora da crise, este conceito não se mostra útil para um diagnóstico, já que a forclusão só aparece no desencadeamento da crise, diante de uma injunção fálica.

A injunção fálica refere-se a uma metáfora paterna que, por não estar simbolizada para o psicótico, retorna no Real (função paterna no Real), na tentativa de construir uma metáfora semelhante à metáfora neurótica de filiação.

Na neurose a metáfora paterna permite ao sujeito um posicionamento sexual, uma sexuação, dizer-se como homem ou mulher. Na psicose a significação sexual será obtida no Real, a partir de uma função paterna Real. Por este motivo, em todo delírio, a questão da sexuação está presente, já que a significação da diferença sexual, colocada pela castração, não está dada.

Cabe ressaltar que o fato do psicótico não estar referido à função paterna, não significa que exista uma exclusão do Simbólico, ele está tomado na estrutura da linguagem, não estando apenas entre o Imaginário e o Real. Mas a linguagem é metonímica, sem uma metáfora fixa, o que leva a uma significação muito singular.

Bibliografia:

Calligaris, C. (1989) – Introdução a uma clínica diferencial das psicoses. Porto Alegre: Artes Médicas.
Lacan, J. (1985) - O Seminário. Livro 3. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.

O conceito de recalque (verdrängung) é um dos mais fundamentais da teoria freudiana.

Neste texto Freud afirma que a angústia é conseqüente ao recalque. Mais tarde, em Inibição, Sintoma e Angústia (1926), reformula a noção de angústia asseverando que ela é a força motora que leva ao recalque e não a conseqüência.

Freud relata que o recalque seria uma das vicissitudes da pulsão, uma resistência que visa tornar a pulsão inoperante. Ele ressalta, no entanto, que o recalque só ocorre quando se estabeleceu uma cisão entre a consciência e o inconsciente, uma vez que sua finalidade seria manter alguns conteúdos da mente inconscientes.

O autor descreve que existe um primeiro recalque, que visa negar a entrada na consciência de um representante psíquico da pulsão. Em seguida, existiria o recalque propriamente dito, que atuaria sobre todos os outros representantes ideacionais que tiverem ligações associativas com o primeiro representante recalcado.

Um aspecto relevante é que o representante pulsional, embora inconsciente, continua a existir de forma ainda mais organizada, dando origem a derivados e estabelecendo associações. “Na verdade, o recalque só interfere na relação do representante pulsional com um único sistema psíquico, a saber, o do consciente” (p.154).

A análise, por meio da associação livre, exige do paciente a produção de derivados do recalcado que, por estarem distorcidos ou distantes no tempo, podem passar pela censura do consciente (os sintomas neuróticos também são derivados do recalcado, são formações substitutivas). O recalque atua sobre cada derivado isoladamente.

O recalque também está ligado à produção de prazer e desprazer. Assim, um derivado que produz desprazer pode, através de algumas distorções, produzir prazer e assim vencer a resistência temporariamente (um bom exemplo deste mecanismo é encontrado na formação dos chistes).

O autor afirma que o recalque tem um caráter móvel, exige um gasto de energia constante, uma vez que o recalcado exerce uma pressão contínua para tornar-se consciente. Nesse sentido a eliminação do recalcado significa uma economia energética. Os sonhos exemplificam bem a mobilidade do recalque: enquanto sonhamos, o conteúdo recalcado é absorvido, mas quando acordamos, torna-se novamente inconsciente.

Freud destaca que o fator econômico é fundamental no recalque, já que é a quantidade de catexia que determinará se o derivado deve permanecer inconsciente ou não (o enfraquecimento do que é desprazeroso pode substituir o recalque).

Com relação ao fator quantitativo, o representante da pulsão pode sofrer três destinos possíveis: ou é suprimido, ou aparece como um afeto qualquer ou é modificado em angústia. Neste último caso, Freud diz que o recalque falhou, na medida em que não conseguiu atingir seu objetivo principal: evitar o desprazer.

Ao analisar os três tipos principais de psiconeurose (histeria de angústia, histeria de conversão e neurose obsessiva), chega à conclusão de que nenhuma tentativa de defesa é completamente bem sucedida: sempre resta um excedente de afeto de angústia.

Estas psiconeuroses se diferenciariam conforme a atuação do recalque. Na histeria de angústia, o recalque levaria a um deslocamento do conteúdo ideacional (no caso do homem dos lobos, por exemplo, a exigência de amor feita aos pais foi substituída pelo medo do lobo).

Na histeria de conversão há uma condensação de toda catexia numa inervação somática que leva à formação de sintoma (quando é possível eliminar a quota de afeto, o que aparece é o que Freud chama de ‘la belle indifférence dês hystériques’).

Finalmente, na neurose obsessiva o impulso hostil relacionado ao objeto de amor é recalcado, de forma que a tendência sádica é substituída por uma afetiva. Diferentemente das outras neuroses, não há um afastamento da libido, mas uma intensificação de seu oposto através da formação reativa. No entanto, o recalque também falha: “A ambivalência que permitiu que a repressão ocorresse através da formação de reação, constitui também o ponto em que o reprimido consegue retornar” (p.161).

Bibliografia

Freud, S.(1915) Recalque. In: Obras psicológicas completas: Edição Standard Brasileira. Vol. XIV. Rio de Janeiro: Imago, 1996.

Este texto surgiu a partir de freqüentes perguntas de estudantes de psicologia e psicanálise a cerca dos requisitos para a formação de um analista.

Em seu texto “Sobre o ensino da psicanálise nas universidades”, Freud (1919) afirma que a formação de um analista deve ser sustentada a partir de um tripé constituído por: ensino teórico, supervisão e análise pessoal. Este tripé teve sua importância reafirmada por Lacan que lhe forneceu uma maior consistência.

A supervisão é um pilar importante para o candidato a analista que ainda não terminou sua análise. Além da necessidade de troca, em função da solidão do exercício da profissão, permite articular o universal da teoria com o singular de cada analisante, oferece uma escuta, ajuda o analista a fazer um diagnóstico e a pensar numa direção da cura (quando necessário, podem ser sugeridas técnicas de manejo). A supervisão reenvia o analista à sua análise pessoal e estudo e faz uma espécie de “suplência” a um dos tripés que ainda não está “sólido”.

Com relação à análise e ao estudo, Lacan salienta que estes dois tripés estão intimamente associados(1958). No texto “A direção do tratamento e os princípios de seu poder” , questiona a respeito de como seria possível a transmissão da psicanálise. Faz então, uma crítica à dicotomia entre análise didática e terapêutica, postulando que toda análise é didática (analista se torna analista em sua análise).

No mesmo escrito Lacan dá ênfase ao que Freud já afirmava:“Ninguém jamais esquece aquilo que aprendeu na transferência”. Neste sentido, coloca que o ensino é produzido dentro do contexto da experiência analítica, já que é na análise que se tem acesso ao inconsciente e se pode articular saber e verdade.

A análise entra em jogo, portanto, como um pilar fundamental. É no final da análise, segundo Lacan, que se produz um analista, na medida em que pode emergir o desejo de analista, que é o vetor de toda análise (distinto do desejo do analista). É também, a partir dela, que o futuro analista obtém uma referência para sua prática clínica e consegue estabelecer seu próprio estilo (marcado pela forma como lida com seu gozo, desejo e fantasia).

A análise permite ao analista lidar com sua castração - com uma verdade que o divide enquanto sujeito - de forma a conseguir fazer semblant de Sujeito Suposto Saber (lugar colocado muitas vezes pelo analisando) sem de fato, identificar-se com esse lugar – o que é essencial para que uma análise aconteça.

A transmissão da psicanálise só poder ser feita a partir da análise pessoal, o que evidencia seu caráter singular (um-a-um) de maneira que é em cada análise que se produz um psicanalista. Nesse contexto, faz sentido a afirmação de Lacan: “cabe a cada analista reinventar a psicanálise” (1979, 219).

O uso de atividades como recurso potencialmente terapêutico é bastante difundido em serviços de atendimento a pacientes com quadros mentais graves.

Percorrendo a história da psiquiatria desde o tratamento moral de Pinel, passando pelos autores psicodinâmicos, pelos ateliês de terapia ocupacional de Nise da Silveira e as práticas mais contemporâneas verifica-se uma gama bastante diversificada da importância das atividades e seus benefícios. Desta forma, torna-se necessário tecer explicações, exemplos, conceitos acerca do tema, pois simplesmente dizer que este recurso é utilizado no tratamento não é suficientemente esclarecedor da prática que se realiza.

As atividades podem ser encaradas como ocupação do tempo ocioso do paciente ou ter uma dimensão mais complexa, como um recurso eminentemente transformador. GOLDBERG (1998:130) aponta que é preciso que as atividades sejam abordadas como campo transferencial, que envolve os terapeutas, os pacientes e as relações intra-grupais. A compreensão trazida aqui sobre o uso de atividades opõe-se radicalmente ao objetivo de tempos preenchidos, fazendo valer a colocação de SARACENO aos profissionais da saúde mental que é necessário romper com o entretenimento, o trabalho “não pode ser um pretexto para deixar pessoas entretidas, fazendo de conta que a vida está sendo vivida” (PITTA, 1999:10).

O terapeuta ocupacional entende a atividade como instrumento terapêutico e possui um “setting” específico, isto é, a escuta acontece intermediada pelos materiais os mais diversos possíveis, cria-se um ambiente acolhedor com pulsações advindas das tintas, linhas, argilas e tantos outros. Esse “setting” pode ser ampliado de acordo com os desdobramentos dos atendimentos, isto é, freqüentemente o terapeuta ocupacional sai da sua sala para percorrer outros territórios junto ao paciente, podem tomar um café numa padaria ou passear em um parque. Nesses exemplos, o foco está na construção de um fazer no fora bastante relevante se considerarmos que parte da clientela da Terapia Ocupacional possui seus cotidianos bastante desestruturados.

De acordo com QUARENTEI (1994:26) “a intimidade da Terapia Ocupacional com atividades como instrumento de trabalho construiu uma ampliação do repertório de atividades terapêuticas que inclui, hoje, a diversidade das ações humanas como: compartilhar, ouvir, grupalizar, conhecer, aprender... junto ao cozinhar, escrever, passear, pintar...” O fazer e o fazer junto - são pressupostos básicos da Terapia Ocupacional e para o terapeuta ocupacional – o fazer atividades junto aos pacientes é uma forma mais dinâmica e interativa de acompanhá-los.

O terapeuta ocupacional possui um campo de atuação bastante vasto comportando ações nas aéreas da saúde, educação e social. Na saúde mental, a Terapia Ocupacional pode e deve auxiliar na avaliação do paciente e na condução do tratamento. O diagnóstico situacional se diferencia da avaliação médica presente na “anmnese” e se dá por meio da dinâmica na realização das atividades pelo paciente.

Existem situações bastante ilustrativas como, por exemplo, o caso de um paciente que no momento de crise, ao ser solicitado a representar graficamente seu projeto de vida após a alta hospitalar, desenha um mapa e escreve “vou me dedicar as Américas com felicidade e amor”. Esse desenho falava da sua convicção: o seu papel de cuidar do mundo e protegê-lo de todos os males. Estes conteúdos numa conversa passavam despercebidos, já que o discurso deste paciente mostrava-se bastante coerente e articulado. Nesse sentido, a tarefa é oferecer um suporte para que esta construção delirante tenha um lugar para acontecer, visto que muitas vezes é rechaçada, banalizada e incompreendida.

Percebendo como cada um se coloca na experiência nos atendimentos de Terapia Ocupacional é possível esboçar projetos terapêuticos individualizados que serão construídos junto com o paciente buscando-se, sobretudo, a vitalização da existência. Segundo CASTRO (2000:26), “os projetos terapêuticos elaborados buscam construir e ressignificar relações, ampliar possibilidades de expressão, tecer nexos com a história pessoal, encontrar alternativas às necessidades materiais e simbólicas emergentes, reconstruir sentidos entre a crise e a história pessoal”.

Trabalho que traz grandes contribuições da teoria psicanalítica como a ampliação do conceito de sexualidade (não se restringe ao genital) e a descoberta de sua importância em todas as atividades humanas.

O interesse de Freud a respeito das questões da sexualidade se originou a partir da observação clínica da importância dos fatores sexuais na etiologia das neuroses.

De um estudo sobre os desvios em relação ao objeto e ao alvo sexual, o autor inicia um estudo minucioso.

Principia com um trabalho sobre o estudo da homossexualidade (inversão sexual), classificando-a em três tipos: invertidos absolutos (objeto sexual só pode ser do mesmo sexo), anfígenos (objeto sexual pode pertencer a ambos os sexos) e ocasionais (em função de condições externas). Afirma que a inversão pode ser aceita pela pessoa ou sentida como patológica e que pode aparecer em diferentes momentos da vida.

Freud refuta a concepção da inversão como uma degeneração e como um caráter absolutamente inato. Além disso, assevera a importância de algo do indivíduo na tendência à inversão, uma vez que as influências externas não são suficientes para explicá-la.

A partir de conhecimentos anatômicos acerca do hermafroditismo (predisposição somática originalmente bissexual em todos os indivíduos), Freud afirma que a inversão e o hermafroditismo são independentes. “A substituição do problema psicológico pelo anatômico é tão inútil quanto injustificada” (p.135).

Em uma longa nota de rodapé, encontra-se uma série de especulações a respeito da escolha sexual. Nos invertidos haveria uma fixação na mãe e identificação com esta de forma que tenham tomado a si mesmo como objeto sexual (narcisismo). Afirma também que a conduta sexual se define após a puberdade em função de aspectos constitucionais e acidentais (como a falta de um pai forte na infância) e que existiriam diferentes escolhas homo-eróticas: com relação ao objeto e com relação ao sujeito (teorias de Ferenczi).

Freud supõe uma bissexualidade universal nos seres humanos e uma independência da escolha objetal em relação ao sexo do objeto (a pulsão não traz consigo o objeto). “Assim, somos instruídos a afrouxar o vínculo que existe em nossos pensamentos entre a pulsão e o objeto. É provável que, de início, a pulsão sexual seja independente de seu objeto, e tampouco deve ela sua origem aos encantos destes” (p.140).

Freud utiliza a pedofilia para exemplificar a grande variação de objetos sexuais e afirmar que a importância está na pulsão sexual e não no valor do objeto. “Os diferentes trajetos por onde passa a libido relacionam-se mutuamente, desde o início, como vasos comunicantes” (p.143).

O autor também salienta que as perversões fazem parte da vida sexual normal e as classifica em transgressões anatômicas (regiões do corpo destinadas a união sexual que não pertencem ao aparelho sexual como lábios, boca, ânus - supervalorização do objeto sexual), fetichismo e fixações de alvos sexuais transitórios.

Freud denomina de fetichismo quando “o objeto sexual normal é substituído por outro que guarda certa relação com ele, mas que é totalmente impróprio para servir ao alvo sexual normal” (p.145). O fetichismo só é patológico quando se torna o único objeto sexual. Também afirma que o fetichismo teria origem na infância, sendo que o fetiche poderia funcionar como uma “lembrança encobridora” de algo esquecido e também estaria relacionado às teorias sexuais infantis (o pé, por exemplo, substituiria o pênis na mulher).

Descreve a pulsão escopofílica, prazer de ver, como pertencente às pessoas normais, mas que pode tornar-se patológica quando se restringe exclusivamente à genitália e nos casos de voyeurismo e exibicionismo (olhar e ser olhado – alvo sexual apresenta-se na forma passiva e ativa).

Em seguida, descreve o sadismo, ressaltando que está presente em pessoas normais, uma vez que a sexualidade exibiria uma mescla de agressão. Novamente, diz que o que constitui sintomas patológicos é a exclusividade da satisfação da pulsão sexual a este elemento agressivo, “ou seja, quando há características de exclusividade e fixação, então nos vemos autorizados, na maioria das vezes, a julgá-la como um sintoma patológico” (p.153).

Com relação ao masoquismo, questiona se este seria primário ou se surge de uma transformação do sadismo, em que o sadismo se volta para a própria pessoa que passa a ocupar o lugar de objeto sexual (numa nota de rodapé de 1924 passa a reconhecer o masoquismo primário – o feminino e o moral).

“O sadismo e o masoquismo ocupam entre as perversões um lugar especial, já que o contraste entre a atividade e passividade que jaz em sua base pertence às características universais da vida sexual” (p.150).

Freud constata que a pulsão parcial, na maioria das vezes, aparece como pares opostos da pulsão (masoquismo-sadismo, feminino-masculino, passivo-ativo, amor-ódio, exibicionismo-voyeurismo) e salienta que isto tem grande importância teórica (ambivalência). No entanto, diz que nos quadros patológicos há um predomínio de uma das tendências. “As diferenças que separam o normal do anormal só podem residir na intensidade relativa de cada componente da pulsão sexual e no uso que lhes é dado no decorrer do desenvolvimento” (p.194).

Do estudo das perversões, chega à conclusão de que as pulsões sofrem a força das resistências (entre elas destacam-se a vergonha, a moralidade, o asco e as construções sociais da autoridade) que as circunscrevem dentro dos limites normais.

A partir da clínica das psiconeuroses, afirma que a pulsão sexual é a energia predominante nestes quadros, sendo os sintomas a transformação das atividades pulsionais, expressão da atividade sexual, substitutos de processos pulsionais que são recalcados e por isso não são descarregados conscientemente (como na histeria em que a descarga acontece por meio da conversão).

Falando da histeria, novamente se refere à ambivalência: “... a enigmática contradição da histeria, registrando a presença desse par de opostos: uma necessidade sexual desmedida e uma excessiva renúncia ao sexual” (p.156).

Freud define o termo pulsão e utiliza pela primeira vez a expressão “zona erógena” (“órgão cuja excitação confere um caráter sexual” – p.159).

Pulsão é o representante psíquico de uma fonte de estímulos internos, estando entre o anímico e o físico. “O que distingue as pulsões entre si e as dota de propriedades específicas é sua relação com suas fontes somáticas e seus alvos. A fonte da pulsão é um processo excitatório num órgão, e seu alvo imediato consiste na supressão desse estímulo orgânico” (p.159).

O autor salienta que os sintomas das neuroses surgem não apenas das pulsões sexuais normais, mas também das perversas. “Portanto, os sintomas se formam, em parte, às expensas da sexualidade anormal; a neurose é, por assim dizer, o negativo da perversão” (p.157). As pulsões perversas presentes nos psiconeuróticos seriam decorrentes do fato destes pacientes preservarem o estado infantil de sua sexualidade.

A partir daí, Freud passa ao estudo da sexualidade infantil.

Inicialmente, aborda a questão da amnésia, questionando o porquê da maioria das pessoas não conseguirem recordar acontecimentos da primeira infância. Diz que esta amnésia é fruto do recalcamento e por isso a relaciona às psiconeuroses.

O autor toma o chuchar como modelo das manifestações da sexualidade na infância. A finalidade deste comportamento não está na satisfação das necessidades (nutrição), já que a criança suga várias coisas que não estão relacionadas à alimentação (objetos, órgãos de seu próprio corpo ou de outrem) e após isso tem uma reação de “relaxamento” (espécie de orgasmo).

Freud afirma que nesta manifestação sexual a pulsão é auto-erótica, pois, a princípio, é desprovida de objeto e voltada para o próprio corpo: “Está claro, além disso, que o ato da criança que chucha é determinado pela busca de um prazer já vivenciado e agora relembrado” (p.171). Assim, diz que o ato de chuchar é precedido das primeiras mamadas, em que os lábios se tornaram zonas erógenas. “A atividade sexual apóia-se primeiramente numa das funções que servem à preservação da vida, e só depois torna-se independente delas” (p.171).

A partir daí define três características principais da sexualidade infantil: origina-se a partir de uma função somática (a satisfação foi vivenciada antes para que se tenha a necessidade de repeti-la em função de um aumento da tensão), são auto-eróticas e o alvo sexual se acha sob o domínio de uma zona erógena (que são estimuladas perifericamente).

Por zona erógena entende uma parte da pele ou mucosa em que uma estimulação provoca uma sensação prazerosa de qualidade particular. Enfatiza que qualquer parte do corpo pode se tornar uma zona erógena. Entre as condições importantes para o prazer destaca o caráter rítmico.

Freud relaciona o papel das zonas erógenas na neurose, afirmando que, nessa estrutura, o recalque atua principalmente nas zonas genitais, fazendo com que a catexia se desloque para as zonas erógenas.

A zona anal também é descrita como uma zona erógena de grande importância, que conserva, em muitas pessoas, durante a vida toda uma grande parcela de excitabilidade genital. Freud enfatiza que os distúrbios intestinais na infância reforçam esta zona com muitas excitações e aponta para o prazer que vem acompanhado da defecação assim como o sentido das fezes para a criança pequena: representa o próprio corpo, um presente (mais tarde nas teorias sexuais infantis passa a ter o sentido de um “bebê”). Para ilustrar a importância desta zona erógena cita a retenção das fezes tão comum na infância e os rituais escatológicos de alguns adultos. Também diz que o controle esfincteriano (proibição de extrair prazer da atividade anal) pode representar o primeiro recalcamento das possibilidades de prazer.

Com relação à zona genital, associa os órgãos sexuais à micção (aparelho urinário funcionaria como “tutor” do aparelho sexual ainda não desenvolvido) e aos cuidados com o corpo infantil feitos pelo adulto (fonte de grande excitação e satisfação), apontando o quanto são estimulados desde o início, o que justificaria a futura primazia dessa zona erógena na atividade sexual. A masturbação (onanismo) aparece como a possibilidade de realização desta atividade sexual infantil e está ligada ao recalcamento, à amnésia com relação à infância (sentimento de culpa decorrente desta atividade). É interessante que Freud interpreta os sintomas do aparelho urinário (enurese noturna, por exemplo) como um sintoma que pode se referir a uma perturbação sexual.

Freud afirma que a criança é perversa polimorfa, já que a vergonha, o asco e a moral ainda não se instalaram. Além das zonas erógenas, existem elementos que envolvem não só o corpo da criança, mas também, outras pessoas como objetos sexuais. Assim, as pulsões de olhar, de exibir, de crueldade aparecem já na infância e mais tarde se associam à vida genital.

O autor também cita a pulsão escopofílica (saber), em que a criança desenvolve uma atividade investigatória a partir de questões práticas de sua vida (como, por exemplo a questão a respeito da origem dos bebês quando se depara com o nascimento de outra criança). A partir de situações práticas a criança passa a elaborar uma série de teorias sexuais.

A primeira teoria é a suposição de que não há uma diferença entre os sexos, já que homem e mulher teriam uma genitália idêntica.

Uma outra teoria se refere ao nascimento, na qual as crianças fantasiam uma série de possibilidades por onde os bebês nasceriam: seio, ventre, umbigo, ânus.

A terceira teoria se refere à concepção sádica da relação sexual, em que o ato sexual é imaginado como uma relação de subjugação.

Na infância as pulsões parciais são desvinculadas e independentes entre si em sua busca pelo prazer e não estão subordinadas ao primado da genitália. No entanto, estas pulsões passam por etapas que culminam na sexualidade adulta, na qual as pulsões se unem numa organização sólida a serviço da função reprodutora e com a finalidade de atingir um objeto sexual.

Inicialmente, portanto, há a organização pré-genital, em que não existe uma primazia das zonas genitais.

A primeira dessas organizações é a oral (ou canibalesca), caracterizada por uma indistinção da atividade sexual com a nutrição e na qual o alvo sexual é a incorporação do objeto. “Não é sem boas razões que, para a criança, a amamentação no seio materno torna-se modelar para todos os relacionamentos amorosos. O encontro do objeto é, na verdade, um reencontro” (p.210).

A segunda fase pré-genital é a sádico-anal, marcada pelo par de opostos ativo-passivo e pela mucosa do intestino como órgão do alvo sexual. “Nesta fase, portanto, já é possível demonstrar a polaridade sexual e o objeto alheio, faltando ainda a organização e a subordinação à função reprodutora” (p.187).

A terceira fase corresponderia à fase fálica, marcada pela primazia dos genitais.

Freud menciona algumas fontes de excitação que provocam um prazer erógeno: excitações mecânicas (agitação ritmada do corpo, movimento), atividade muscular (como lutas corporais), processos afetivos intensos (situações assustadoras, situações de dor, alastram-se para a sexualidade) e trabalho intelectual. “O elemento decisivo nessas fontes de excitação é, sem dúvida, a qualidade do estímulo, embora o fator da intensidade (no caso da dor) não seja de todo indiferente” (p.193).

Com relação à escolha de objeto, Freud formaliza que esta acontece em dois momentos (bitemporal). O primeiro é marcado por alvos sexuais de natureza infantil e acontece por volta dos 2 e 5 anos de idade. O segundo momento ocorre com a puberdade e permanece na vida adulta. Entre os dois momentos está o período de latência, caracterizado pelo recalcamento (as pulsões sexuais são desviadas para outros fins por meio da sublimação) e responsável por uma cultura superior.

Na puberdade as pulsões parciais se organizam, as zonas erógenas passam a se subordinar à primazia genital e a pulsão sexual (libido) que era, principalmente, auto-erótica (libido do ego ou narcísica), buscam o objeto sexual a serviço da função reprodutora (libido do objeto).

Freud salienta que tais transformações acontecem concomitantemente às mudanças físicas da puberdade (em especial as alterações dos genitais), que proporcionam a obtenção do prazer de satisfação da atividade sexual - antes existia apenas o pré-prazer advindo da excitação das zonas erógenas (nas perversões haveria uma fixação no pré-prazer).

Vale a pena destacar que com relação à economia libidinal Freud afirma: “A libido narcísica ou do ego parece-nos ser o grande reservatório de onde partem as catexias de objeto e no qual elas voltam a serem recolhidas, e a catexia libidinosa narcísica do ego se nos afigura como o estado originário realizado na primeira infância, que é apensas encoberto pelas emissões posteriores da libido, mas no fundo se conserva por trás dela” (p.206).

Todas as mudanças da puberdade culminam numa diferenciação sexual cada vez maior, já que os dois sexos terão funções distintas - Cabe aqui pontuar que Freud faz um questionamento a respeito do que seria masculino e feminino, dizendo da complexidade destes conceitos (noção de bissexualidade) e acaba privilegiando a noção de passividade e atividade. A partir daí, afirma que a libido é masculina, já que a pulsão é sempre ativa.

Apesar da dificuldade em distinguir masculino de feminino, deixa claro que existe uma diferença entre a puberdade da menina e do menino. As zonas erógenas seriam homólogas (clitóris e glande), mas o recalcamento afeta mais a sexualidade da menina (eliminaria a sexualidade masculina - clitoridiana) reforçando as inibições sexuais. O homem permanece com a mesma zona erógena de sua infância, enquanto que a mulher transfere a excitabilidade clitoridiana para a vagina, realizando uma troca da zona genital dominante. Estas mudanças deixariam as mulheres mais propensas à neurose histérica: “Esses determinantes estão intimamente relacionados com a natureza da feminilidade” (p.209).

Um outro aspecto que Freud levanta é que na puberdade ocorre um afrouxamento dos laços com a família (inclusive um desligamento da autoridade dos pais), já que a proibição do incesto impele o jovem a procurar objetos sexuais que não sejam seus parentes (cabe ressaltar que as influências infantis, as fixações incestuosas da libido sempre influenciam nas escolhas amorosas, pois são precursoras da organização genital). Inicialmente, estes objetos são da ordem da fantasia, como a fantasia de escutar a relação sexual dos pais, da sedução, da ameaça de castração, protofantasias, romance familiar.

Quando essas transformações da pulsão, ocasionadas pelo advento da puberdade, não ocorrem, surgem as patologias (inibições no desenvolvimento). “Quanto mais perto se chega das perturbações mais profundas do desenvolvimento psicossexual, mais se destaca, de maneira inequívoca, a importância da escolha objetal incestuosa” (p.215).

Freud salienta a fixação como um fator que pode atrapalhar o desenvolvimento sexual normal. “Cada passo nesse longo percurso de desenvolvimento pode transformar-se um ponto de fixação, cada ponto de articulação nessa complexa montagem pode ensejar a dissociação da pulsão sexual” (p.222). Acrescenta a isso a importância de fatores acidentais, que podem levar a uma regressão a fases anteriores do desenvolvimento.

Finaliza seu trabalho dizendo que os conhecimentos acerca da sexualidade (em seus aspectos psicológicos e biológicos) ainda são insuficientes para uma compreensão total do que é normal e patológico.

Bibliografia

Freud, S.(1905) Três Ensaios sobre a teoria da sexualidade. In: Obras psicológicas completas: Edição Standard Brasileira. Vol. VII. Rio de Janeiro: Imago, 1996.

Cem anos já se passaram desde que o Kasato Maru aportou em Santos. Há muitas histórias cujas origens remontam às antigas colônias, em sua maioria no interior de São Paulo.

Como descendente de japoneses, gostaria de compartilhar alguns fragmentos da história de meus parentes.

Recordo-me dos relatos do encontro de meus avós com a terra destemida – Burajiru (Brasil). Eles vieram pelo Santosu Maru, perderam um parente na viagem, chegaram bastante cansados pela náusea e pela tristeza. Um sonho marcado pela dor. Demorou para chegar. Foram quase dois meses de viagem.

Como chovia, a natureza era implacável. Para plantar eles cortavam árvores enormes da floresta tropical. Cortavam chorando, as mãos ficavam doendo e essa dor dizia muito, mas não desistiram, mesmo que no Japão não tivessem que fazer nada disso. Durante muitos dias ficavam tomados pela recordação das separações e da vida que levavam, da família, da escola, da mura (aldeia), da alimentação. Além da expectativa de retornar.

Os costumes eram diferentes, os proprietários não os tratavam bem. Pela dificuldade de expressão era difícil se comunicar. Não sei se é lenda, mas recordo-me de uma conversa em que minha avó queria comprar bacalhau e o vendedor não a entendia. Zangada, minha avó o chamou de bakayaro (tolo ou bobo). Para sua supresa, foi atendida imediatamente pois o vendedor interpretou a palavra bakayaro como bacalhau!

A paisagem também era diferente, havia animais, onça, tatu... Diziam que dava muito medo. As crianças escutavam os barulhos dos animais e, para ir ao banheiro, que ficava fora da casa, iam em duplas para apaziguar seus medos e era muito comum encontrar cobras e sapos no caminho. Certa vez, minha tia foi se calçar e ao colocar o pé foi mordida por uma aranha enorme. Meu avô levou-a ao médico que era longe, foi de charrete, ela quase morreu pela demora (pode até ser exagero). Uma vez tiveram que matar uma cobra enorme, que estava na plantação (algodão e café), acho que era sucuri.

O dia-a-dia escolar era misturado: havia o nihongakkou (escola japonesa) e muitos a freqüentavam para manter a língua materna. Para ir ao burajiru gakkou (escola brasileira), tinham que andar quilômetros a pé. Caminho que era muito valorizado por eles, contentes em estudar.

Chegando aqui, eles foram morar perto de um rio, onde pescavam e onde meus tios gostavam de nadar, resquícios de vivência junto ao mar, onde meu bisavô trabalhava com pequenos barcos de pesca da região litorânea do Japão.

Quando criança escutava eu essas histórias com muita emoção e admiração. Sentia que havia heróis na família que desbravavam florestas, matavam animais selvagens, enfrentavam seus medos. Pode ser fantasia de criança, mas sem dúvida conhecer a origem é muito importante, pois ela deixa suas marcas, mesmo que sejam marcas d’água, nem sempre perceptíveis, mas presentes.